您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律论文 »

医疗纠纷案中的几大法律问题/宋蕾

时间:2024-05-27 22:46:59 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8147
下载地址: 点击此处下载
  医疗纠纷,是在患者(或患者家属)和医疗机构之间由于对医疗过程、医疗结果以及医方是否存在医疗侵权,以及医疗服务合同履行是否到位等事项存在分歧而产生的纠纷。

  近十年来,随着我国医疗卫生事业不断发展,与医疗相关的法律法规日趋完善,公民维权的意识也逐步增强,医患之间出现的争端日渐增多,已经成为全社会关注的热点问题。

  北京市西城检察院就近年来受理的医疗纠纷申诉案分析调研发现:

  一、近年医疗纠纷申诉案件呈现的主要特点

  (一)医疗申诉案件数量大幅增加

  随着人们的健康意识和法律意识不断强化,开始寻求多层次的法律支持,对医疗行为的质疑和不满从口角之争升级到对簿公堂,医疗侵权诉讼的数量呈上升的趋势,到检察机关申诉的医疗案件也相应成比例上升。西城检察院民行处2011年和2012年受理审查医疗侵权申诉案件各占当年收案的10%以上,均为2008和2009两年审查该类案件总数的三倍。

  (二)化解矛盾成为审查医疗纠纷的重点

  医疗纠纷争议的焦点在于是否应该给予经济赔偿。

  患者(或家属)一方认为由于医方存在不当治疗给自己造成身体、物质和精神等多重损害,应该进行经济赔偿或后续治疗,而后续治疗的巨大压力使经济赔偿更加现实;医疗机构运用医学知识、医疗服务为患者进行治疗,认为已经依据诊疗规范尽到职责,造成患者死亡、伤残不幸后果的原因往往是病灶、患者年龄、其他并发症等患者自身因素,以及正常手术风险及后遗症,不存在医疗侵权的问题。双方对事实的认定和赔偿金额的争议较大,申诉人大多措辞激烈,情绪激动,检察机关审查此类案件应着重于释法析理,综合运用检察和解、检察建议等多种方式,努力将矛盾化解于申诉阶段。

  (三)对医疗申诉案件提起抗诉成为民事检察监督新突破

  长期以来,医疗纠纷申诉案件的审查都以医疗事故鉴定结论作为核心证据,只要存在不构成医疗事故的明确鉴定意见,即使医方的诊疗工作存在某些不当,往往也很难以此作为抗诉的理由。

  医疗立法的不断完善,使人民法院对医疗纠纷案件的审理思路逐渐转变,检察机关也相应调整了此类案件的审查思路。

  今年年初,经西城检察院提请、北京市人民检察院向法院就我市首例医疗侵权纠纷案提出抗诉。法院再审期间,经各方共同努力,终于促使当事人达成和解,成功化解了双方长达7年的矛盾,为今后审查医疗纠纷申诉案件提供了十分宝贵的经验。

  二、审查医疗申诉案件发现的问题及成因

  医学的专业性及医疗手段的复杂性使医患双方在就诊治疗方面明显处于权利义务不对等的状态。

  为了调整这种特殊关系,《民事诉讼证据规则》将医疗行为是否存在过错的举证责任,以倒置的方式转移到医疗机构一方,《侵权责任法》将医疗损害责任确定为过错推定责任,但患者仍然负有对某些事实举证的责任。在多年的医疗纠纷申诉案件审查过程中,我们发现医疗纠纷诉讼暴露以下问题:

  (一)患方参与诉讼仍处于弱势地位

  前来检察机关申诉的医疗纠纷案件都是患者(或家属)一方,我们经过审查发现,绝大多数患者缺少相关的医学知识,也不掌握参与诉讼的法律规则和诉讼技巧,未能通过诉讼达到获得赔偿的目的,具体的问题有以下几个方面:

  1、缺乏医疗诉讼基本常识

  《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条第二项规定,起诉必须有明确的被告。有明确的被告不仅指原告知道自己起诉的对象是谁,还必须查明被告依法核准的正式名称。

  如:陈某向法院起诉某医院,在写被告名称的时候用的是口头常用的说法,却没有到相关部门查证医院的正式名称,结果被法院驳回起诉。还有些申诉人不懂法律专业术语,如王某在诉讼中完全不理解“质证”的含义,认为只有医院用证据说服了自己才叫质证,如果说服不了自己,这份证据就没有法律效力,不能被法院采信。这些错误认识都会影响申诉人有效运用法律维护自身利益。

  2、缺乏收集和保存证据的意识

  《医疗事故处理条例》第十八条规定,患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检。

  绝大多数患者家属没有尸检意识或不懂进行尸检有时间限制,由于缺少尸检结果不能查明患者死因,导致医疗责任无法确定的现象在医疗诉讼中并不少见。

  如:孙某的儿子因病在某医院治疗后,回到家中进一步调养,不料半个月后孩子突然在家中摔倒死亡。巨大的悲痛使父母无法承受,却没有想到进行尸检。父母认为医院的治疗构成医疗事故,但最终由于无法确定孩子的死因而败诉。

政府实现社会公民权这一积极权利的物质基础是其依据政治权力所取得的税费收入,税收一般被认为是政府代表国家强制、无偿取得的,是对纳税人的财产权某种意义上的“侵害”,当然,这种“侵害”是有社会公民权这一积极权利的实现为其正当性支持的,只是,这种“侵害”适可而止。也就是政府凭借政治权力,通过强制性征税或征费的手段实现对国民收入的再分配,并藉此建立起以社会保障和其他财政支出为核心内容的收入再分配体系。

财政责任超限会诱发财政危机

经济发展对社会保障的促进作用,表现在它为社会保障提供着相应的财政基础,而这是任何社会保障项目赖以启动并实现其预定目标的先决条件。“如何调整政府所从事的各项服务性活动,或者如何控制政府为提供这些服务而筹集和管理由它支配的物质资源的工作,乃是极为繁复的问题。……应当将政府的强制性活动和垄断权严格限定在实施正当行为规则、保卫国防和征收税款以及资助政府活动三个方面。”[18]笔者认为,这种限定仍然不足够,政府最终花掉的支出要比实际需要大得多,因此,政府对其自身进行改革是非常必要的,这有助于政府更有效地专注于其主要经济、社会目标,从而使得在不过多地牺牲经济和社会福利的条件下压缩财政支出成为可能。社会保障是以经济手段来解决各种特定的社会问题,财务风险大,一旦发生经济危机,必然波及整个社会。社会保险基金的筹集方式由费改为税,政府的角色将由责任分担者转为完全责任者。社会保险预算将与政府公共预算等形成并表的复式预算体系,保险对象的范围也将由可选择性与阶层性扩大到普遍性或全民性的,其资金性质将由劳动者公共后备基金转变为政府财政资金。一旦社会保障基金的收支完全纳入复式预算体系,政府应对社会风险的财政责任如果不受控制,就很可能会诱发财政危机。

社会保障领域的危机主要表现为财政危机,即社会保障基金收支出现财政赤字,进而影响社会保障制度的正常运转,并影响整个财政预算的平衡甚至总体经济平衡。某种程度上,社会保障作为一种强有力的社会再分配手段,实质上是劳动者与退休者、高收入者与低收入者、就业者与失业者、健康者与患病及残障者、幸运者与不幸者之间的利益调整与再分配,因此,政府处理财政危机的政策取向,不外乎是“合理调适上述不同阶层的利益格局,并通过对已有的社会、经济政策作适度调整等措施加以缓和与化解……要防止、控制或消除社会保障的潜在危机,还必须采取相应的经济措施”。公共财政的本质决定了政府是系统性社会风险的最终承担者,但是,如若政府应对社会风险的责任不受限制,就有可能发生财政风险。而政府承担应对社会风险的责任理应有所谦抑的理论依据在于其不能过度侵害国民财产权。现代社会风险的防范和化解难度也超过了以往,风险社会中的社会保障的重要性不言而喻,有关社会保障的理论和制度的研究也历久弥新。本文试图另辟的蹊径是:基于均衡保护国民财产权和社会公民权的视角,研究政府应对社会风险的责任的有限性问题,确立以公民的社会基本权为限度的政府责任。

我国2004年《宪法修正案》规定:“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度”。社会保障,是指国家和社会保证有困难的劳动者和其他社会成员以及特殊群体成员的基本生活并逐步提高其生活质量。各国社会保障的基本功能都是保障公民的基本生活、维护生活稳定、促进经济发展、保持社会公平和增进国民福利。从社会保障的基本原理及其制度功能来看,社会保障资金的支出似乎是不可削减、无法讨论的。同样,发达国家的社会保障制度也可能因政府无限承担应对社会风险的责任而面临财政危机,例如,美国政府为了应对老年社会保障基金的亏空危机,就提出了各种政策建议,最有代表性的是多次调整职工退休年龄:将现行65岁零4个月的退休年龄提高到67岁,甚至鼓励人们尽可能延长工作年限,包括不领取退休金而继续工作到70岁。美国学者也明确提出:“要么提高税率,要么削减福利,才能使美国老年社会保障体制走出困境。”[21]美国社会保障信托基金作为美国预算中最大和最重要的信托基金项目,建立在基于现期纳税与未来收益的互惠交换的支出承诺的基础上。社会保障信托基金“促进了社会保障的财政独立性,把财政开支与财政常规控制过程隔离开来”,“社会保障不会遭到削减,除非社会保障机构内部认定存在所谓‘偿付危机’”。

中国台湾学者将Social Security直译为“社会安全”,不无道理:社会保障制度,是一种“旨在确保社会性安全的国家政治制度,亦即国家为推行福国利民的社会政策,立法制定制度,谋求国民生活普遍获得安全保障,免于生活资源之匮乏而濒临于危险”。对于社会保障的概念,很多学者作出了界定,也有学者进行了梳理,“社会保障的概念创造了一项基本权利:所有人,无论自下而上靠工作为主,或者无工作能力,都应得到生活的保障,甚至包括他的家庭成员。这就是新型的社会权利”。社会保障制度的设立,与政府应对社会风险的责任的法治化有着密切的关联,“若没有完善的社会安全制度保护社会中之成员,则一旦发生意外使全家生活陷入困境。且原来微薄的薪资已几乎无法进行储蓄,又需增加支出以应付突发状况,使人们所负之社会风险更大”。社会安全与社会福利是现代国家的重要政策目标,包括社会预护、社会补偿以及社会促进及社会扶助三大领域。现代的社会风险无处不在,社会成员面对种种社会风险,如何作出合理的选择与决策,是避免或克服其损失、满足其基本生活需要的重点,也是防范或化解社会风险、保持经济与社会稳定发展的关键。

如果政府为提供社会保障而支出的财政资金不受限制,可能导致财政危机的发生。尽管财政收支有法定预算控制,但预算付诸执行时往往可能出现各种各样的变数,使得原来就已经不那么平衡的预算,可能为实现经济稳定增长目标而出现更加严重的财政赤字,最终产生极大的财政风险。“正是在这个意义上,财政危机比金融危机[经济危机亦同此理]更值得关注,因为金融危机也会转化为财政危机,并最终由政府财政来‘买单’。就国家的层面而言,财政危机的发生对执政者而言是致命的,而这种宏观经济问题的出现,也将会使社会成员的经济安全权都无从得到保障。由政府无限承担应对社会风险的责任而引致的财政危机,反映出由经济与人口危机所引起的社会保障的资金收入来源困难,包括人口老龄化、失业率上升、职业伤害风险高居不下和医疗保健制度安排不尽合理等因素,亟待制度上的调整和理论上的调适。某种程度上说,“社会保障的财政危机是经济制度危机加剧的表现与要素,也是为使社会保障制度适应经济危机而采取的措施的结果和原因……危机中的社会保障制度的财政失衡触目惊心,所尝试的种种调整手段都旨在遏制互助性社会支出的增长”。

北安法院 于旭芳

陕西省内部审计规定

陕西省人民政府


陕西省内部审计规定

陕西省人民政府令第129号


  《陕西省内部审计规定》已经省政府2007年第23次常务会议通过,现予发布,自2008年3月1日起施行。
  
  
   省长:袁纯清
   二○○八年一月十一日


  陕西省内部审计规定

第一条 为了规范内部审计行为,建立和健全内部审计制度,加强内部审计监督,根据《中华人民共和国审计法》和有关法律法规,结合本省实际,制定本规定。
  第二条 本规定所称内部审计,是指内部审计机构或者内部审计人员对本单位及所属单位财政收支、财务收支及其他经济活动的真实、合法和效益进行独立、客观地监督和评价的行为。
  第三条 本省行政区域内的国家机关、金融机构、企业事业组织、社会团体以及其他单位的内部审计和对内部审计的指导、监督活动,适用本规定。
  第四条 内部审计应当遵循独立、客观、公正的原则,按照内部审计程序,开展审计工作。
  第五条 单位和个人不得干涉、拒绝、阻碍内部审计人员依法实施审计活动,不得打击、报复、陷害内部审计人员。
  第六条 县级以上人民政府审计机关负责指导和监督本行政区域内的内部审计工作,履行下列职责:
  (一)组织实施相关法律法规,制订内部审计工作制度;
  (二)指导属于审计机关审计监督对象的单位内部审计工作;
  (三)监督内部审计机构和内部审计人员履行职责;
  (四)培训内部审计人员,考评内部审计工作质量;
  (五)指导、监督和管理内部审计协会依照法律和章程履行职责;
  (六)法律法规规定的其他职责。
  第七条 依法设立的内部审计协会是内部审计机构和内部审计人员的自律性组织,是社会团体法人,依照法律和章程履行职责。
  第八条 县级以上人民政府及其有关部门,对在内部审计工作中作出显著成绩的内部审计机构或者内部审计人员应当给予表彰和奖励。
  第九条 国家机关、金融机构、企业事业组织、社会团体以及其他单位,应当按照国家有关规定建立健全内部审计制度。
  第十条 下列单位应当设立独立的内部审计机构:
  (一)大中型国有及国有控股或国有资产占主导地位的企业;
  (二)上市公司;
  (三)银行、保险、证券等金融机构;
  (四)国家大型建设项目的建设单位;
  (五)法律法规规定的其他单位。
  第十一条 内部审计机构或者内部审计人员应当在单位主要负责人或者权力机构的领导下开展工作。
  单位主要负责人或者权力机构应当支持内部审计工作,保持内部审计人员的相对稳定,保障内部审计机构和内部审计人员依法履行职责。
  第十二条 内部审计人员应当具备与其从事的审计工作相适应的专业知识和业务能力,并实行岗位资格管理制度和后续教育制度。
  内部审计人员专业技术职务资格的考评和聘任,按照国家有关规定进行。
  第十三条 内部审计人员办理审计事项,应当依法履行职责,遵守内部审计职业道德规范和内部审计准则。
  第十四条 内部审计人员办理审计事项,与被审计单位或者审计事项有利害关系的,应当回避。
  第十五条 内部审计机构履行职责所必需的费用,应当列入单位财务预算,予以保证。
  第十六条 内部审计机构按照本单位主要负责人或者权力机构的要求,履行下列职责:
  (一)对财政收支、财务收支及其有关的经济活动进行审计;
  (二)对预算内、预算外资金的管理和使用情况进行审计;
  (三)对本单位内设机构及所属单位领导人员的任期经济责任进行审计;
  (四)对固定资产投资项目进行审计;
  (五)对内部控制制度的健全性和有效性以及风险管理进行评审;
  (六)对经济管理和效益情况进行审计;
  (七)法律法规规定的其他审计事项。
  第十七条 内部审计机构或者内部审计人员根据单位的规定,可以对有关经济活动的相关事项实行审计审签制度,开展专项审计调查。
  第十八条 内部审计机构或者内部审计人员经本单位同意,可以聘请专家参与内部审计工作,也可以委托社会审计组织或者其他中介机构承担内部审计业务事项。
  第十九条 单位主要负责人或者权力机构应当制订相应规定,保障内部审计机构或者内部审计人员的下列权限:
  (一)要求被审计单位按时报送生产、经营、财务收支计划、预算执行情况、决算、会计报表和其他有关文件、资料等;
  (二)参加本单位有关会议,召开与审计事项有关的会议;
  (三)参与研究制订有关的规章制度,提出内部审计规章制度,由单位审定公布后施行;
  (四)检查有关生产、经营和财务活动的资料、文件和现场勘查实物;
  (五)检查有关的计算机系统及其电子数据和资料;
  (六)对与审计事项有关的问题向有关单位和个人进行调查,并取得证明材料;
  (七)对正在进行的严重违法违规、严重损失浪费行为,作出临时制止决定;
  (八)对可能转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及与经济活动有关的资料,经本单位主要负责人或者权力机构批准,有权予以暂时封存;
  (九)提出纠正、处理违法违规行为的意见以及改进经济管理、提高经济效益的建议;
  (十)对违法违规和造成损失浪费的单位和人员,给予通报批评或者提出追究责任的建议。
  第二十条 经单位同意后,内部审计机构或者内部审计人员应当公开审计结果。
  第二十一条 被审计单位不配合内部审计工作、拒绝审计或者提供资料、提供虚假资料、拒不执行审计结论或者报复陷害内部审计人员的,单位主要负责人或者权力机构应当及时予以处理;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。
  第二十二条 内部审计人员滥用职权、徇私舞弊、泄露秘密的,由所在单位依照有关规定予以处理;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。
  第二十三条 本规定所称“所属单位”包含和本单位具有行政隶属关系的单位、本单位占控股地位或者主导地位的单位。
  第二十四条 本规定自2008年3月1日起施行。